腹部CT读片入门

腹壁

腹部CT的阅片通常从最外侧的结构逐步向内侧进行，直至腹正中线。阅片时首先需要关注最外侧的轮廓线，它们代表腹壁的皮肤和皮下组织。在这些线条内侧，我们可以看到腹壁的两大肌群，即前外侧肌群与后侧肌群。前外侧肌群包括腹外斜肌 external oblique muscles、腹内斜肌 internal oblique muscles 和腹横肌 transversus abdominis muscles 这三层腹壁肌肉，还包括腹直肌 rectus abdominis muscle 及腹直肌鞘。后侧肌群包括背阔肌 latissimus dorsi muscles、腰大肌 psoas major muscles、髂肌 iliacus muscles、竖脊肌 erector spinae muscles、腰方肌 quadratus lumborum muscles 和腰小肌 psoas minor muscles。这些肌肉通常围绕着白色的高密度腰椎排列。如果腹壁完整无损，CT影像中最外侧的轮廓线应该是连续且平滑的。

在腹壁前正中线上，我们可以看到白线 linea alba。这是一个较细的结构，是两侧腹直肌的连接处。如果发现两侧腹直肌之间的间隙明显变宽，则需要考虑是否存在腹直肌分离diastasis recti 或腹壁疝。我们也需特别关注腹直肌鞘这一结构。钝性冲击伤可能引起腹壁下动脉的损伤和出血。因为腹直肌鞘后层没有延续至弓状线以下的区域，腹壁下动脉的出血容易直接接触腹膜，引发腹膜炎。

骨骼

观察完腹壁之后，我们通常使用CT的“骨窗”继续进行骨性结构的检查。在腹部的近心端，我们可以清晰地观察到两侧的肋骨。但腹部CT中更关键的是腰椎及其棘突。正常情况下，腰椎应位于正中位置，在CT中表现为连续平滑的高密度影。如果出现腰椎位置的异常或密度的改变，就需要考虑是否存在腰椎的病变，如骨折、脱位、溶骨性或成骨性病变等。

腹膜腔

有时在腹部CT中还能观察到胸腔的部分结构（如心脏、肺底等）。这是放射科医生在扫描时为了确保没有遗漏腹膜腔顶部，上移了CT的扫描范围。观察腹膜腔时，应首先以“肺窗”模式从肺底部开始向下检查。向下翻阅的过程中，需特别注意患者是否存在异常的气体积聚，尤其是在空腔器官周围。如果观察到腹腔内出现广泛的黑色区域，且发现腹腔脏器均被压向腹壁，应怀疑患者患气腹 pneumoperitoneum 可能。之后，我们应辨识腹腔内的腹膜结构（大网膜 greater omentum、小网膜 lesser omentum、肠系膜 mesentery 及腹膜隐窝 peritoneal recess）。大网膜从胃大弯和十二指肠处一直延伸至横结肠，而小网膜局限于胃与肝脏之间。肠系膜连结肠管与腹壁，主要包括小肠系膜 mesentery proper、横结肠系膜 transverse mesocolon 和乙状结肠系膜 sigmoid mesocolon。十二指肠周围存在多个腹膜隐窝，包括十二指肠上 superior duodenal recesses、十二指肠下隐窝 inferior duodenal recesses、十二指肠后隐窝 retroduodenal recess、十二指肠旁隐窝 paraduodenal recess、十二指肠空肠隐窝 duodenojejunal recess 及肠系膜壁隐窝 mesentericoparietal recess 等。

除此之外，我们还需要检查腹膜腔内是否有积液或实质性的肿物。同时，我们需要找到腹膜后间隙，即位于腹膜与覆盖后腹壁肌群的腹横筋膜 transversalis fascia 之间的解剖间隙。因为CT扫描中通常并不会直接显示腹膜或筋膜，因此腹膜后间隙的前后界均使用CT中可见的结构做为参照物。腹膜后间隙的前界参照物为肾脏前表面（肾筋膜），后界为后侧肌群。

实质脏器

检查腹部实质脏器时，应重点评估其大小、形态、组织密度，以及是否存在密度异常的区域。我们需要观察器官是否存在增大或形态异常，出现异常的原因可能包括出血、水肿、肿瘤或血肿的占位效应，以及邻近血管或器官的移位。使用造影剂可进一步评估器官的血供情况。脏器缺乏灌注可导致不可逆的组织坏死（或梗死）。

腹部的主要实质脏器包括肝脏 liver、胆囊 gallbladder、脾脏 spleen、胰腺 pancreas、肾上腺 suprarenal glands 和肾脏 kidneys。

肝脏通常是最先检查的实质脏器，因为它是腹部CT中最明显的结构。正常肝脏的密度略高于肌肉和脾脏。肝实质 liver parenchyma 在CT中应表现为均匀致密的信号。如果我们在未使用造影剂时（平扫CT）能直接观察到肝内胆管 intrahepatic biliary ducts，则通常提示胆管存在病理状态，如胆管的炎症（胆管炎 cholangitis）。肝外胆管 extrahepatic biliary ducts 正常情况下CT中可见，应注意评估其是否存在阻塞或扩张。评估肝血管和门静脉系统则需使用造影剂（增强CT）。使用造影剂可帮助我们发现一些血供丰富的病变（如肿瘤）。

胆囊内充满胆汁，在CT上表现为比肝脏更低密度的结构。检查时我们应特别注意是否有胆结石。结石在CT中通常为高密度结构，表现类似骨骼。

使用CT检查脾脏时，最重要的是观察脾脏的形态及其包膜的完整性。脾脏的大小存在一定的个体差异，因此判断脾脏是否肿大并非仅依据于脾脏的尺寸，而是应该参照其形态的变化。正常脾脏的内侧（脏面 visceral surface）为凹面，脾脏肿大时该面则为凸面。

胰腺与肾上腺由于位于相同的横断面上，通常可以同时被观察。胰腺的边界应该是清晰、平整的。如果胰腺的边缘凹凸不平，或胰腺实质内存在占位性病变，提示可能存在急性胰腺炎或肿瘤。我们应特别注意观察胰腺实质是否存在实性、液性或囊性病灶。此外，我们还应检查胰管是否存在扩张或阻塞（正常胰管应为细小的低密度结构）。至于肾上腺，我们需关注它们内部是否存在形态不规则的占位。肾上腺内的占位可能是肿瘤（如嗜铬细胞瘤 pheochromocytoma）。

肾脏在CT中通常呈椭圆形。可以观察到中心高密度的集合系统 pyelocalyx system（肾窦renal sinus）被低密度的肾实质 kidney parenchyma 包绕。检查时我们需要特别注意肾窦区是否存在高密度影，警惕肾结石可能。

正常情况下，平扫CT无法清晰地区分肾皮质 cortex 和肾髓质 medulla。使用造影剂的增强CT可区分肾皮质和肾髓质，因为肾皮质的血供更加丰富（占肾血流量的90%），在增强CT中会出现明显强化。增强CT还可以清晰地展示其他血供丰富的占位性病变（如肿瘤）。

空腔脏器

检查腹部空腔脏器时，我们通常首选内镜或钡剂造影X射线检查。但在某些情况下这些方法难以清晰显示病变或存在检查风险，此时我们也可以选择进行CT检查。使用CT的情况包括炎性病变（如阑尾炎 appendicitis）及管壁内病变 intramural lesions（如溃疡 ulcer、息肉 polyp）。

腹部的空腔脏器主要包括胃和肠道。观察胃肠道时，应重点关注以下特征：

• 各段管壁及腔道的完整性；
• 腔道是否通畅。如存在肠梗阻，梗阻部位近端将出现肠管扩张，远端肠管塌陷；
• 小肠肠袢的分布情况。肠袢分布异常可能提示肠扭转、嵌顿和肠套叠等病变；
• 结肠袋结构的完整性。许多疾病可改变结肠袋的外形，如溃疡性结肠炎 ulcer colitis（结肠袋完全消失，出现铅管征 lead pipe sign）、克罗恩病 Chrone’s disease（节段性溃疡）及结直肠癌（苹果核征）。

血管

最后，CT扫描还可用于观察腹部的大血管，包括腹主动脉和下腔静脉（inferior vena cava, IVC）。腹主动脉位于腹膜后、脊柱前方，自膈肌的主动脉裂孔（第12胸椎水平）向下延伸至第4腰椎水平处分叉，形成左右髂总动脉 common iliac arteries。下腔静脉则位于主动脉的右侧，从髂总静脉 common iliac veins 汇合处（第5腰椎）向上，自膈肌的下腔静脉孔（第8胸椎）进入胸腔。

在CT中，我们主要观察血管的直径是否正常。如果发现血管局部扩张，则需警惕腹主动脉瘤或下腔静脉血栓形成的可能性。