正常胸部X光片的阅片方法：分步指南

旋转

要评估患者是否旋转，首先将注意力集中在锁骨内侧端，比较图像中心区域左右胸锁关节与棘突的位置关系。如果患者体位摆正且没有明显旋转，那么左右锁骨内侧缘与中心棘突之间的距离应大致相等。

如果患者体位向右侧旋转，那么右侧锁骨内侧缘与棘突之间的距离，将会大于左侧锁骨内侧缘与棘突之间的距离。反之，如果患者向左侧旋转，那么左侧锁骨与棘突之间的距离会更大。

吸气程度

在一份视野良好的诊断性影像中，图像应在患者达到最大吸气时（即肺部完全充盈时）拍摄。这可以通过计数肺野内可见的后肋数量来评估。如果患者吸气配合良好（即他/她愿意并且能够深吸一口气，并在拍摄时屏住），那么在膈肌（即解剖上的胸腔下界）以上，你应该能够数到大约10根肋骨。

穿透度

穿透度描述了X射线穿透身体的程度，它决定了能否形成具有清晰可辨特征的图像。在一张穿透度良好的X光片中，心影后方的椎体应隐约可见，并且膈肌的轮廓一直延续至脊柱的边缘。

气道与肺尖（Airway, apices）

当你想到胸部X光片时，首先映入脑海的是什么？很多人会自然而然地想到“肺”，因为评估肺部状况是开具胸部X光检查最主要的原因之一。在X光片上，空气呈现为黑色，所以当肺部清晰健康时，它们正应该是这个样子：不完全是纯黑色，因为毕竟还有组织存在，但整体颜色较深。

如果肺部看起来有密度增高的区域，就需要特别注意。你需要问自己，这些密度增高是局限性的（即仅出现在肺的某些部位，比如某个肺叶，或仅在肺底部）还是弥漫性的（遍布整个肺野）？它们是否遮挡了膈肌的轮廓？你需要将图像所见与患者的病史和体格检查结果相结合。如果患者有咳嗽、发热和呼吸急促的症状，并且其中一个肺叶看起来密度增高（更灰或更白），那么患者可能患有肺炎。如果患者有咳嗽和体重减轻的症状，并且在其中一个肺部出现边界清晰的密度增高影，那么这个团块状病变可能代表恶性肿瘤。如果患者的肺部显示出弥漫性的纹理，这些纹理似乎沿着血管走行，并且一直延伸到肺的外周，那么患者可能存在肺淤血，这可能是由心力衰竭引起的。同时也要观察叶间裂，它们也可能出现增厚或积液的迹象。

然而，即使没有明显的密度增高影，也未必意味着肺部没有病变：例如，肺气肿患者的肺部可能看起来是清晰的，但如果仔细观察，你可能会注意到它们看起来比正常人更黑，这是因为该肺气肿地患者肺内存在气体潴留。这一点将在后续的临床相关章节中详细讨论。

你还需要寻找透亮区：肺尖部是否出现了一个更黑的泡泡状区域，这可能代表肺大疱破裂，随后引发气胸（胸腔内游离气体）？如果气胸范围足够大，甚至可能导致肺萎陷：在这种情况下，你常常可以观察到萎陷的肺组织边界向胸部中央靠近，而周围区域由于仅含有空气而没有肺组织，看起来会更黑。

检查气管同样重要：你需要确保气管居中，如果不居中，则需留意支气管内是否有异物、其他纵隔结构是否向中线移位，或是否有任何肺不张的迹象。同时也要观察肺门区域。如果患者存在双侧肺门淋巴结肿大，你应该能在胸部X光片上看到这一点。这一发现可能提示结节病的存在。

骨骼（Bones）

评估骨骼时，对称性可能是最容易着手的地方：患者左右两侧骨骼的不对称可能是最容易发现的异常。观察骨骼时，同时也要留意病变：你看到任何斑片状的区域吗？一个看起来发亮且不连续的区域可能代表陈旧性骨折，即伴有愈合后重塑的硬化骨。在一根或多根骨骼上出现特别暗或特别亮的斑点，可能分别代表溶骨性或成骨性病变。（了解一点患者的病史有助于结合具体情况进行分析。）

此外，一定要留意骨骼上的肿块、增生或其他不规则处。始终沿着骨的边缘观察：这些明亮的边缘代表骨皮质，你应该能沿着骨表面完整地追踪到它。如果骨皮质看起来中断了，可能表明存在骨折，甚至是癌症。

心影与心血管系统（Cardiac shadow, cardiovascular system）

评估心脏时，首要任务之一是观察它的位置。这听起来可能有些多余，因为你可能已经了解到大多数人的心脏主要位于左半胸，但要知道对于有些患者来说并非如此！事实上，确实存在心脏位于右半胸的人，这种情况被称为“右位心”。这种情况可能是孤立的，也可能不是，意思是这个人可能仅仅是心脏在右侧，而其他所有内脏器官都在正常的位置；或者他的其他内脏器官也处于镜像位置，这种情况被称为“内脏反位”。这是一个你不该错过的异常！虽然有些患者是孤立性内脏反位，但它也可能由一种名为卡塔格内综合征的遗传性疾病引起，该病还表现为反复的鼻窦和肺部感染以及不孕。

接下来应该评估的是心脏的大小。在一张标准的后前位片中，心脏的宽度，或者更确切地说“心影”的宽度，应小于胸腔横径的50%。如果它看起来占用了超过这个比例的空间，患者可能存在由潜在病变引起的心脏肥大。

在检查心脏和大血管的同时，花点时间看看纵隔。例如，如果纵隔增宽，可能提示存在肿块、主动脉瘤（扩张）或主动脉夹层。

膈肌

膈肌的形态也能提供大量关于患者当前健康状况的信息。正常情况下，膈肌呈弧形，并且由于肝脏位于其下方，右侧膈肌会比左侧稍高。如果膈肌看起来扁平，可能提示患者患有慢性哮喘或慢性阻塞性肺疾病。同样极其重要的是要留意膈肌下方是否存在游离气体，因为这标志着胃或肠道穿孔，属于外科急症。

边缘、积液与胸外软组织

在评估胸部X光片时，检查膈肌外缘的肋膈角也至关重要，因为肋膈角变钝可能意味着存在胸腔积液。胸腔积液有时并不明显，所以务必仔细观察。少量的背侧积液在侧位片上可能比在后前位片上更容易被发现。

异物

我们之前简要提到过这一点，但口诀中的“F”在此处是为了提醒你检查异物，以防遗漏！很多时候，患者体内会置有导管或医源性装置，包括静脉导管、鼻胃管或口胃管、心电监护导联等等。务必留意这些物品：记录存在什么、它们的位置，以及是否放置正确。

胃泡与大血管

观察胃泡：确认其存在且位于身体左侧的正常位置。如果不是，请留意并进一步检查。如果你在检查心影和血管时没有留意大血管，可以利用这个机会现在进行检查。

肺门

在评估肺门时，重要的是要寻找淋巴结肿大、钙化灶，以及如前所述在评估肺野时提及的肿块。

整体印象

最后，你需要对所见进行最终的总结。这一步未必需要包含所有的细节，但应当突出重点，特别是那些与患者现病史和体格检查结果相关的关键发现。

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